Apache : Questionnaire 2007

Questionnaire sur l’accueil et le séjour des enfants à l’hôpital - Mise à jour 2007

Questionnaire 2007

Pour toutes les personnes, merci d’indiquer LE PRENOM ET LE NOM.

1. Identification de l'hôpital
Nom de l'hôpital :
Adresse postale :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Fax :
e-mail :
Site internet :
Directeur(trice) :
Directeur(trice) des soins :
Directeur(trice) de la communication :

2. Présentation de l'équipe du service (Nom et prénom en capitales)
Chef de service :
e-mail :
Cadre(s) infirmier(s) :
e-mail :
Psychologue(s) :
Assistant(e) social(e) :
Responsable de l'accueil (Nom et fonction) :
Référent(e) Douleur (Nom et fonction) :
Référent(e) mauvais traitement (Nom et fonction) :
Enseignants(es) :
:	Professionnel(le)Bénévole
Educateurs(trices) de jeunes enfants :
:	Professionnel(le)Bénévole
Bibliothécaires :
:	Professionnel(le)Bénévole
Autres professionnels du service :
Bénévoles du service :

3. Le service
Profil spécifique du service :
Nombre de lits (à titre indicatif) :
Jusqu'a quel âge les enfants sont-ils hospitalisés dans votre service :
	Urgences spécifiques pour enfants
	Unité Kangourou
	Unité Adolescents
	Infrastructures pour handicapés
	Maison de parents
	Hôpital de jour médecine
	Hôpital de jour chirurgie
	Jardin/Terrasse
	Parking

4. Séjour dans le service
Visites parents :	illimitéeslimitées
Horaires :
Visites amis-famille :	illimitéeslimitées
Horaires :
	Visites des enfants de moins de quinze ans autorisées
	Espace de rencontre des parents
	Lit pliant dans la chambre
	Chambre parent - enfant
	Téléphone pour enfants et familles
	Présence des parents la nuit gratuite
Montant de la participation des parents :
	Participation des parents aux soins de base (repas, toilette) autorisée
	Présence des parents pendant les soins autorisée
	Repas des parents prévus dans la chambre
	Repas des parents prévus à la cafétéria
	Repas des parents prévus dans un autre lieu
	Télévision dans la chambre
	Télévision gratuite
	Intervention d'un interprète possible
	Précisez les modalités
	Présence des parents à l'induction anesthésique
	Présence des parents en salle de réveil

5. Information sur le séjour, les soins, les examens, les interventions pratiquées

Moyens de communication entre parents et équipe soignante (médecins, cadres, infirmiers)
	Rencontre informelle
	Rencontre sur rendez-vous
	Cahier de transmission parents-soignants
	Tableau d'affichage dans la chambre
	Formation de l'équipe soignante à l'accueil, à l'information, à la communication
Précisez :

6. Prise en charge de la douleur

Formations à la prise en charge de la douleur organisées
	pour les médecins
Fréquence :
	pour les infirmiers
Fréquence :
	Formations internes
	Formations externes
Précisez :
Moyens d'information utilisés auprès des parents et des enfants sur les modalités de prise en charge de la douleur :

7. Intervention du (de la) psychologue dans le service
	Présence du psychologue dans le service à plein temps
	Présence du psychologue dans le service à temps partiel
Autre :

Le psychologue intervient auprès
	des enfants
	des parents
	des infirmiers
	des médecins
	Réunions de service organisées avec le psychologue
Thèmes de ces réunions :

Qui participe à ces réunions
	médecin
	cadre
	infirmier
autre :

8. Secteur ou Unité pour adolescents

Age des enfants hospitalisés dans ce secteur
De :	ans
à :	ans

Fonctionnement du service
	Un pédopsychiatre travaille dans le service
Nom et prénom :
	Le nombre de jours d'hospitalisation est négocié par l'adolescent
	Le service possède un réglement intérieur
	L'adolescent peut sortir seul du service

Il peut se rendre à/au
	cafétéria
	fumoir
	Jardin
Autre (précisez) :

Moyens d’information sur la maladie utilisés auprès des adolescents
	Information orale
	Document préparé à l'avance
Autre (précisez) :

Information générale sur des problèmes de santé
	Information sur des problèmes de santé organisée dans le service

Information sur les problèmes de santé
	individuelle
	Collective
Précisez :

Consentement de l’adolescent à son traitement
	Consentement de l’adolescent à son traitement
	Consentement de l’adolescent à son traitement, systématiquement sollicité
De quelle façon ? Précisez :

9. L'école
	L'école collabore avec des associations
Lesquelles :

Matériel disponible dans l'école
	télévision
	magnétoscope
	ordinateur(s)
	Fax
Autre (précisez) :

L'école participe à des réalisations
	journal
	expositions
	spectacles
Autre (précisez) :

10. Bibliothèque
	Bibliothèque dans le service
	Bibliothèque commune à plusieurs services
	La bibliothèque dispose d'un local qui lui est propre

Responsable(s) du fonctionnement
	bibliothécaire(s) professionnel(les)
	bénévole(s)
	Des associations collaborent au fonctionnement de la bibliothèque
Lesquelles :
	La bibliothèque organise une tournée dans le service

Elle prête des
	livres
	DVD/cassettes vidéo
	cassettes audio
	logiciels
Jours et horaires d'ouverture :

11. Salle de jeu - ludothèque
	Salle de jeu dans le service
	Salle de jeu commune à plusieurs services
	Educateurs(trices) professionnels(les) de jeunes enfants pour animer la salle de jeu
	Bénévoles participant à l’animation
	Des associations collaborent au fonctionnement de la salle de jeu
Lesquelles :

Matériel à disposition dans la salle de jeu
	télévision
	magnétoscope
	ordinateur(s)
	fax
Autre (précisez) :
	Prêt de jeux aux enfants
Jours et horaires d'ouverture de la salle de jeu :

12. Animations artistiques et culturelles
	dans le service
	communes à plusieurs services
	Animations régulières
	Animations occasionnelles
	Intervenants professionnels rémunérés
	Intervenants bénévoles

13. Associations
Associations qui interviennent dans le service (Noms et coordonnées) :

14. Accueil de l’enfant victime de mauvais traitements et d’atteintes sexuelles
	structure d'accueil dans le service
	commune à plusieurs services
	Numéro vert national «enfance maltraitée» est clairement affiché dans le service
	Dans cette situation, il existe une concertation avec les professionnels du service

Dans cette situation, il existe une concertation avec les professionnels du service
	Psychologue
	Assistante sociale
	Médecin
	Cadre infirmier
	Soignant
	Enseignant
	Educateur
Autre (précisez) :
	Le service collabore avec les structures de protection de l’enfance

Lesquelles
	Services sociaux institutionnels
	Protection Maternelle et Infantile (PMI)
	Service de santé scolaire
	Services d’aide sociale à l’enfance (ASE)
	Services judiciaires
	Brigade des mineurs
	Service de psychiatrie infanto-juvénile

Quels sont les projets pour améliorer la situation actuelle
	Détection des mauvais traitements
	Amélioration de la prise en charge des victimes et de leur famille
Lesquels :
	Initiatives originales pour sensibiliser les familles aux problèmes posés par les mauvais traitements (rencontres, documents, films,plaquettes, etc...)
Lesquelles :

15. Autres informations sur le service (aménagements, projets d’amélioration, etc.)
Descriptif :

Informations concernant la personne qui a rempli ce questionnaire
Nom et prénom :
Fonction :
Numéro de téléphone où nous pouvons vous joindre :
e-mail :

APACHE VOUS REMERCIE D’AVOIR PRIS LE TEMPS DE REMPLIR CE QUESTIONNAIRE. NOUS EFFECTUONS LA SAISIE DE VOS DONNEES ET VOUS RECEVREZ SUR VOTRE MAIL UN RECAPITULATIF DES INFORMATIONS FOURNIES.

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Pour nous contacter : apache.asso@apache-france.org

Moyens d'information utilisés auprès des enfants
	le personnel soignant participe à l'information
	Information orale
	Livret
	Film
	Visite du service
	Bande dessinée
	Utilisation de jouets
Autre :

Moyens d'information utilisés auprès des parents
	le personnel soignant participe à l'information
	Information orale
	Visite du service
	Livret
	Photos
	Film
Autre :

Thèmes abordés
	Contraception et avortement
	Grossesse
	Suicide
	Maladies sexuellement transmissibles
	Toxicomanie
	Alcoolisme
Autres thèmes abordés :

Types d'intervenants
	musiciens
	clowns
	conteurs
	acteurs
	marionettistes
Autres (précisez) :